Formulaire

FORMULAIRE DE SANTÉ & RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES

Ce questionnaire doit être répondu par la personne participant à l’activité. Si vous répondez pour un mineur en tant que Parent/tuteur, répondez en tant que lui (donner son nom, son adresse, ses informations de santé, etc) et veuillez signer la partie tuteur/parent légal plus bas.

 

Activité: Tout cours de yoga, médiation, yoga du rire ou Zumba® 

Enseignant : Véronique Pierre (et out remplaçant)

Période: Du 1er septembre 2025 au 30 août 2026

 ---

L'emploi du genre masculin a pour but d'alléger le texte et d'en faciliter la lecture.

 

Je, soussigné, participant à une ou plusieurs activité mentionnée(s) ci-dessus, reconnais et accepte ce qui suit:

 

Risques reliés à toute activité physique:

- Je reconnais par la présente que la pratique à toute Activité ci-haut décrite comporte certains risques propres à chacune, pouvant varier selon l’état physique, la santé et les aptitudes de chaque personne;

- Je m’engage à transmettre à l’enseignant toute modification au niveau de ma santé et tout inconfort (incluant malaise, symptôme, douleur ou autre inconfort ressenti) pouvant surgir pendant ou après l’Activité;

- Je m’engage à arrêter ma pratique de l'Activité dès qu’il y a présence d’inconfort, et / ou que l’enseignant peut me demander en tout temps  d’arrêter et s'il remarque des signes ou symptômes d’épuisement ou anormaux;

- Je m’engage à respecter toute directive, règle et consignes qui me seront partagées lors de cet enseignement.

 

COVID-19 :

- Je suis informé des enjeux liés à la COVID-19 et reconnais et accepte que la participation à l’Activité augmente les risques d’exposition et d’infection à la COVID-19;

- De plus, je déclare que ni moi, ni aucune personne résidant à la même adresse, n’a manifesté des symptômes associés à la COVID-19 au cours des 10 derniers jours précédents la signature du présent formulaire;

- Je m’engage également à informer sans délai l’enseignant de la manifestation de tout symptôme associé à la COVID-19 m’affectant de même que de tout diagnostic positif à la COVID-19 prononcé à mon égard ou d’une autre personne résidant à la même adresse.

 

Je déclare avoir pris connaissance des conditions et des risques énoncés dans le présent formulaire.

 

IMPORTANTE MISE À JOUR:

LOI 25 vs délai de prescription: Puisque le délai de prescription est techniquement de 3 ans pour les dommages corporels au Québec, ce formulaire sera gardé en sécurité pendant 3 à 4 ans, par Véronique Pierre. La destruction des documents se passe autour des mois mars et avril de chaque année.

 

 

 

QUESTIONNAIRE ÉTAT DE SANTÉ

 

Pour la question no 6, veuillez COCHER tout état s’appliquant à vous. Si vous êtes incertains d’une réponse ou êtes en attente de résultats, svp COCHEZ comme si c’était oui pour l'instant.

 

DÉCLARATION

Je déclare avoir répondu à ce formulaire au meilleur de mes connaissances, et que tous les renseignements que j’ai fournis dans ce questionnaire sont exacts. Il est de ma responsabilité de remplir à nouveau ce formulaire si mon état de santé change ou d’en discuter directement avec l’enseignant. Je comprends que ce formulaire est bon pour un an et que j’aurai à le remplir à nouveau dan un an ou selon la date imposée par l’enseignant. 

 

Signature du participant (ou signature du parent/tuteur, le cas échéant)