FORMULAIRE ZUMBA - ARTISTE MULTIDISCIPLINAIRE

avec VÉRONIQUE PIERRE

NOTEZ QUE VOUS N’AVEZ QU’À REMPLIR CECI UNE FOIS PAR ANNÉE!
(Septembre est le mois “reset” pour tous)

PÉRIODE DU 1er Septembre 2025 au 31 AOÛT 2026

Prénom et Nom

Si vous répondez pour un(e) mineur(e) veuille inscrire son nom ci-dessous:

Courriel

FORMULAIRES - PÉRIODE DU 1er Septembre 2025 au 31 AOÛT 2026

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

RÉPONDRE AUX PROCHAINES QUESTION PAR OUI OU NON et SVP PRÉCISEZ DANS LE CAS D'UN "OUI" SI VOTRE MÉDECIN VOUS PERMET DE FAIRE DE L'EXERCICE PHYSIQUE.

1-Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’un problème cardiaque et que vous ne deviez participer qu’aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin?

2-Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l’activité physique?

3-Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique?

4-Éprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance?

5-Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple, au dos, au genou ou à la hanche) qui pourraient s’aggraver par une modification de votre niveau de participation à une activité physique?

6-Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque (par exemple, des diurétiques)?

7-Connaissez-vous une autre raison pour laquelle vous ne devriez pas faire de l’activité physique?

SI VOUS AVEZ RÉPONDU OUI À 1 ou PLUS DES QUESTIONS: veuillez consulter votre médecin. Dites à votre médecin que vous avez complété ce questionnaire et voyez avec lui les section où vous avez répondu «OUI». Voir avec votre médecin s'il y a contraindications ou non.

SOUMETTEZ QUAND MÊME VOS RÉPONSES QUE VÉRONIQUE GARDE CECI DANS SES DOSSIERS. ELLE FERA UN SUIVI PERSONNALISÉ AVEC VOUS.

CE formulaire est bon pour une période de 12 mois. Il est de VOTRE RESPONSABILITÉ d'aviser VÉRONIQUE PIERRE de TOUT CHANGEMENT D'ÉTAT DE SANTÉ pendant cette période.

***
RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES ASSOCIÉS À L’ACTIVITÉ ET AUX
Activité: Tout cours de yoga, médiation, yoga du rire ou Zumba® avec VÉRONIQUE PIERRE

L'emploi du genre masculin a pour but d'alléger le texte et d'en faciliter la lecture.

Je, soussigné, participant à l’Activité mentionnée ci-dessus reconnais et accepte ce qui suit:

- Je reconnais par la présente que la pratique de l'Activité ci-haut décrite comporte certains risques
inhérents et que ceux-ci m’ont été expliqués;

- Je reconnais aussi que ces risques peuvent varier selon l’état de santé du participant, sa condition
physique ainsi que ses aptitudes et comportements dont notamment, le respect des principes
d’entraînement, des règles et des consignes de l’enseignant;

- Je reconnais également qu’il est de mon devoir de:
• Respecter les règles, les consignes et les façons de faire applicables à l'Activité;
• Transmettre à l’enseignant toute information particulière reliée à ma condition ou mon état de santé;
• Ne pas aller au-delà de mes capacités et aviser l’enseignant de tout malaise, inconfort, douleur ou
symptômeressenti avant, pendant ou après l'Activité.

- Je reconnais être informé que l'Activité peut être arrêtée en tout temps en cas d’inconfort et que
l’enseignant peut demander à tout participant d’arrêter et de se reposer si on remarque des signes
anormaux ou d’épuisement.

COVID-19 :
- Je suis informé des enjeux liés à la COVID-19 et reconnais et accepte que la participation à l’Activité
augmente les risques d’exposition et d’infection à la COVID-19;
- De plus, je déclare que ni moi, ni aucune personne résidant à la même adresse, n’a manifesté des
symptômes associés à la COVID-19 au cours des 10 derniers jours précédents la signature du présent
formulaire;
- Je m’engage également à informer sans délai l’enseignant de la manifestation de tout symptôme
associé à la COVID-19 m’affectant de même que de tout diagnostic positif à la COVID-19 prononcé à
mon égard ou d’une autre personne résidant à la même adresse.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions et des risques énoncés dans le présent formulaire.

IMPORTANTE MISE À JOUR:
LOI 25 vs délai de prescription: Puisque le délai de prescription est techniquement de 3 ans pour les
dommages corporels au Québec, ce formulaire et celui du QAAP seront gardés en sécurité pendant 3 à
4 ans, par Véronique Pierre. La destruction des documents se passe autour des mois mars et avril de
chaque année.

Date de la signature de ce document

SIGNATURE (en inscrivant votre nom ci-dessous, vous apposez votre signature sur ce document)